Vroeger was alles beter?
08-04-2010 - Marktwerking in de zorg: De SP zou de stekker er het liefst meteen uittrekken en ook de Partij van de Arbeid lijkt er met de naderende verkiezingen afstand van te nemen. Vreemd. Meer marktwerking heeft de zorg al een enorme opkikker gegeven. En we staan nog aan het begin.
“Mijn grote angst is dat vanuit een karikatuur naar dit stelsel gekeken gaat worden”, zegt Roland Friele. Volgens de Tilburgse hoogleraar ‘wet- en regelgeving in de zorg’ is er binnen de Nederlandse gezondheidszorg al eeuwenlang sprake van marktwerking. Private partijen hebben altijd een belangrijke rol gespeeld bij de zorgverlening, maar wel steeds binnen strengere of minder strenge overheidswetgeving. Dus is het volgens Friele eigenlijk onzin om te spreken over de introductie van marktwerking in de zorg, maar gaat het eigenlijk over de introductie van méér marktwerking. Want die kwam er wel degelijk door een paar grote veranderingen een aantal jaren geleden (zie kader De grotere zorgmarkt).
Friele, die tevens adjunct-directeur is van zorgonderzoeksinstituut Nivel, presenteerde eind vorig jaar een eerste evaluatie van de nieuwe marktordening. Voor definitieve conclusies vindt hij het nog te vroeg, maar de voorlopige resultaten zijn positief. “De eerste stap is prima verlopen.” Wachtlijsten zijn uit het beeld verdwenen en de premies bleven laag doordat verzekeraars efficiënter en doelmatiger gingen werken (bijvoorbeeld door te fuseren). Ook hun service ging vooruit. Tegelijkertijd is nog steeds bijna iedere Nederlander verzekerd, met toegang tot een uitgebreid pakket.
Kopje onder
Dat er desondanks veel kritiek op de marktwerking is, komt volgens Friele doordat veel wat misging in de zorg in de schoenen van de marktwerking geschoven werd, vaak volkomen ten onrechte. Het Zuiderzeeziekenhuis in Lelystad dat eind 2008 bijna kopje onder ging, draaide al jaren slecht. De schaalvergroting in de thuiszorg begon al zo’n 25 jaar geleden toen de gezinszorg en het kruiswerk fuseerden. Dat de instellingen vervolgens tot enorme omvang doorgroeiden, kwam vooral door de toenemende regeldruk waarmee ze moesten omgaan, zegt Friele. “Die kun je nou eenmaal beter aan in grotere organisaties.”
Niet alles wat van de marktwerking verwacht werd, is al zichtbaar. Verzekeraars concurreren vooral nog op prijs en service, bijvoorbeeld door te bemiddelen als hun verzekerden voor een behandeling op een wachtlijst dreigen te komen. Op kwaliteit van zorg is die concurrentie er nog niet. “Het was de bedoeling dat ze veel selectiever zouden gaan inkopen”, zegt Friele. “Dat doen ze nauwelijks. Iedereen kan nog steeds naar hetzelfde ziekenhuis en dezelfde huisarts. Het spel van de selectieve inkoop lijkt nog niet echt begonnen. Verzekeraars kunnen dat waarschijnlijk wel veel beter dan de overheid. Ze willen dat ook, maar weten nog niet hoe ze hun verzekerden mee moeten krijgen. Dat kost tijd.”
Die tijd lijkt niet iedereen te willen geven. “De marktwerking in de zorg moet worden gestopt”, schrijft de Socialistische Partij, niet geheel verrassend, in haar nieuwe verkiezingsprogramma. De vrije prijsvorming moet volgens de SP weg en ziekenhuizen moeten weer betaald worden op basis van het aantal patiënten en de ernst van hun ziekten. Maar ook andere partijen lijken te schuiven. Toen hij eind januari de jaarlijkse Den Uyl-lezing verzorgde, leek voormalig PvdA-leider Wouter Bos zich ook van meer marktwerking af te keren. Ook al noemde hij de zorgsector niet met name, zijn woorden klonken niet minder dreigend: “Ik ben er gaandeweg van overtuigd geraakt dat het soms makkelijker en beter is om bepaalde belangen voor de markt af te schermen dan te pogen de markt te temmen teneinde de publieke belangen niet te schaden.” Bos mag dan inmiddels aan de zijlijn staan, zijn opvolger Cohen lijkt uit hetzelfde vaatje te tappen. In zijn eerste grote toespraak als PvdA-voorman - vorige week in Leeuwarden - gaat hij op dezelfde lijn zitten. Geen boude uitspraken over de zorgmarkt, wel twijfels bij marktwerking in het algemeen.
Onderbuikgevoel
Een PvdA-leider zegt dit soort dingen misschien ook om SP-stemmers binnen halen, relativeert ziekenhuisdirecteur Hugo Keuzenkamp. Maar hij is er zeker niet gerust op dat het daarbij blijft. “Binnen die partij bestaat ook een duidelijk onderbuikgevoel. Daarom kan zo iemand makkelijk zeggen dat hij tegen marktwerking is.” Tegelijkertijd zal niemand zeggen dat hij tegen meer keuzemogelijkheden voor consumenten is, zegt Keuzenkamp. En dat is volgens hem toch echt waar het in essentie allemaal om draait. Jarenlang was Keuzenkamp een van de spraakmakende economen van het land: eerst als hoofdredacteur van vakblad ESB, later als directeur van het onderzoeksinstituut SEO en hoogleraar. In 2004 verruilde hij de theorie voor de praktijk door aan de slag te gaan als directeur zorgverzekeringen bij Delta Loyd. Begin 2007 trad hij toe tot de tweekoppige raad van bestuur van het Westfriesgasthuis in Hoorn.
Volgens Keuzenkamp is de kern van de grotere marktwerking in de zorg dat de consument in een zodanige positie gebracht wordt dat hij beter tegenspel kan bieden aan een zorgaanbieder. Dat is geen overbodige luxe. De Socialistische Partij gaat er volgens hem veel te veel van uit dat zorgverleners alleen gedreven worden door het ideaal om anderen te helpen. “Je moet ze niet vertrouwen op hun blauwe ogen. De meeste zorgverleners willen hetzelfde als de meeste andere mensen: gewoon een fijn leven leiden. Tegenspel geven is dus goed.” En daarom zit hij nu veel vaker dan zijn voorgangers aan tafel met zijn zorgvragers. Niet met de individuele patiënten zelf, wel met hun belangenvertegenwoordigers: de verzekeraars.
Dat is een direct gevolg van de vrije prijsvorming die sinds 2005 langzaam oprukt in de zorg. “Vroeger wist niemand hier wat een behandeling daadwerkelijk kostte”, zegt Keuzenkamp. Dat hoefde ook niet. Ziekenhuizen kregen een min of meer vast budget van de overheid. Voor de innovatie betekende dat de dood in de pot. “Als je dit jaar 150 miljoen geeft en volgend jaar weer, creëer je een apathische cultuur, dan slaap je in. Zo haal je elke prikkel weg om klantgericht te werken.”
Prijskaartje
Het systeem veranderde vijf jaar geleden toen de ziekenhuiszorg werd opgeknipt in zo’n dertigduizend afzonderlijke produkten die in het jargon diagnose behandelingscombinaties worden genoemd (dbc’s). Welk prijskaartje daaraan hing, werd aanvankelijk door de overheid bepaald, maar wel met de toezegging dat een steeds groter deel zou worden overgelaten aan het spel van vraag en aanbod. Verzonnen prijzen, die volgens Keuzenkamp maar bar weinig te maken hadden met de daadwerkelijke kosten, konden zo langzaam maar zeker worden ingeruild voor reëlere: een bijzonder nuttig proces. “Toen vorig jaar de ziekenhuisbevalling werd vrijgegeven, zeiden de verzekeraars tegen ons dat die in andere ziekenhuizen zo’n 1.500 euro kostte. Wij gingen nog uit van 2.500. De eerste reactie hier in huis was dat het dan elders niet goed kón gebeuren, maar vervolgens zijn we er nog eens kritisch naar gaan kijken. Het bleek bijvoorbeeld dat wij na elke bevalling standaard een kinderarts langs lieten komen en andere ziekenhuizen niet. Daarna ga je je afvragen of dat allemaal wel nodig is.”
Inmiddels is voor 30 procent van de ziekenhuisbehandelingen de prijs vrijgegeven. Dit jaar komt daar niks bij, maar demissionair minister Klink heeft aangegeven volgend jaar naar 50 te willen. Of dat ook lukt is onzeker door de val van het kabinet. Op termijn is volgens Keuzenkamp 70 procent mogelijk. Dat is niet alleen goed voor het kostenbewustzijn in de sector, maar ook wel zo prettig voor hem als directeur. “Als ik met partijen als Achmea en Univé om tafel zit, gaat het er soms echt hard aan toe, maar het is plezieriger dan wanneer ik zaken moet doen met de politiek. Ik weet waar ik aan toe ben en het gaat over relevante onderwerpen: kosten en kwaliteit. Dat is een heel ander spel dan het spel dat je moet spelen bij het ministerie van VWS in Den Haag. Dan gaat het veel meer om je charmes en de vraag wie de beste contacten heeft.”
Het grotere inzicht in de kosten heeft volgens Keuzenkamp ook tot betere zorg geleid. Zo worden heup- en knieoperaties in het Westfriesgasthuis tegenwoordig geclusterd uitgevoerd. “Op een dag proberen we vier heupoperaties te doen zodat patiënten samen het revalidatieproces in kunnen. Dat verloopt dan sneller omdat ze zich aan elkaar kunnen optrekken. Ook kunnen we zo beter afspraken maken over de nazorg in een verpleeghuis zodat patiënten hier maar zo kort mogelijk hoeven blijven liggen. Ziekenhuizen zijn toch vaak een bron van ellende omdat er allerlei bacteriën rondzweven.”
Maar de markt lijkt nog niet klaar voor alles wat het ziekenhuis wil bieden. Keuzenkamp vertelt hoe zijn Hoornse ziekenhuis tevergeefs probeerde om verzekeraars te interesseren voor een nieuw fenomeen: garanties op operaties. Als een ingreep onvoldoende zou hebben opgeleverd, kon die gratis worden overgedaan. “Dat idee vonden ze allemaal vreselijk leuk, maar het kost ze op dit moment te veel tijd om het operationeel te maken. Die verzekeraars zijn nu met heel andere dingen bezig.”
Ranglijsten
“Ik weet dat sommige verzekeraars hier inmiddels wel mee werken”, reageert directeur Pieter Hasekamp van Zorgverzekeraars Nederland. “CZ bijvoorbeeld heeft voor bepaalde handelingen dit soort afspraken ook al gemaakt. Maar ja, die zitten natuurlijk vooral in het zuiden van het land.” Hasekamp erkent dat de verzekeraars zeker in de eerste jaren na de introductie van de Zorgverzekeringswet vooral op prijs en service concurreerden. Pas de laatste tijd komt hun aandacht meer te liggen bij het kopen van kwalitatief goede zorg. Logisch, vindt de ZN-directeur: “Voordat je dat kunt, moet je natuurlijk wel eerst de kwaliteit van de zorg inzichtelijk maken. Je moet weten wat veilig, effectief en klantvriendelijk is.” En dus zijn de verzekeraars de afgelopen periode druk bezig geweest met zaken als het meten van patiëntervaringen, het vaststellen van kwaliteitsindicatoren en het samenstellen van een inkoopgids voor ziekenhuiszorg. Ook dat proces is volgens Hasekamp nog niet afgerond, al was het alleen maar omdat nog niet alle informatie, bijvoorbeeld over sterftecijfers, toegankelijk is. “Het hele zorginkopen is nog steeds in ontwikkeling. Dat is een zaak van de lange adem en daar moet in geïnvesteerd worden. Vroeger was het eigenlijk vooral een administratieve handeling met als doel de boekhouding van de overheid op orde te houden. Nu moet je op het scherpst van de snede afspraken maken over de meerwaarde die zorgaanbieders je kunnen geven en de prijs die je daar tegenover wilt zetten. Zo’n verandering maak je niet in een keer.”
Patiënten hebben zich ook nog niet helemaal aan de nieuwe marktordening aangepast, zegt hoogleraar Friele. Ze kijken nog te weinig naar kwaliteit. Ook volgens Keuzenkamp is dat nog een groot probleem maar hij ziet wel een omslag. “In het ziekenhuis om de hoek eisen ze nu ook meer kwaliteit. Dat gebeurde tien jaar geleden veel minder.” Mensen kunnen dat beter doordat er steeds meer informatie beschikbaar komt over hoe ziekenhuizen presteren. Het ministerie is daar actief mee bezig, instellingen treden zelf meer naar buiten en ook de media krijgen er steeds meer aandacht voor, bijvoorbeeld het Algemeen Dagblad dat jaarlijks een ranglijst van ziekenhuizen publiceert. “Daarvoor gebruiken ze een grabbelton van parameters die in hun optelling weinig betekenis hebben, maar die afzonderlijk wel van belang zijn. Wie een knieoperatie wil, moet niet naar die algemene ranglijst kijken maar kan er wel uithalen waar hij het beste terecht kan. Nog niet zo lang geleden had je dat soort informatie alleen als je vriendjes in de medische sector had.”
www.vno-ncw.nl, dossier Gezondheidszorg